Psykodynaaminen psykoterapia

puuvTaustaa

Mitä psykoterapiassa tapahtuu

Miksi terapia kestää niin kauan ja miksi siellä pitää käydä niin usein

Kenelle psykoterapia on tarkoituksenmukainen ja mitä se edellyttää

Mitä psykoterapeutilta vaaditaan

Miten terapiaan hakeudutaan ja mitä psykoterapia maksaa

Tavallisia psykoanalyyttiseen psykoterapiaan liittyviä väärinkäsityksiä ja harhaluuloja

Taustaa

Kun puhutaan vain psykoterapiasta, tarkoitetaan lähtökohtaisesti nimenomaan psykodynaamista psykoterapiaa, mutta sillä on myös monia muita nimityksiä kuten intensiivinen terapia, paljastava psykoterapia, pitkä psykoterapia tai psykoanalyyttinen psykoterapia. Lukuisten viime vuosina ja vuosikymmeninä syntyneiden terapioiden joukossa psykodynaaminen psykoterapia edustaa klassista, juurensa Sigmund Freudin (1856 – 1939) ajatuksiin ulottavaa terapiaa ja on ”kantaisä” monille siitä haarautuneille terapiamuodoille. Varsinaisen psykoanalyysin ja psykoanalyyttisen psykoterapian teoreettiset lähtökohdat ovat samat, mutta tavoitteet ja käytännöt eroavat toisistaan. Psykoanalyysin tavoitteet ovat laaja-alaisemmat ja syvällisemmät kuin vähemmän intensiivisissä psykoterapioissa. Yleensä psykoanalyysissä käydään kolme – viisi kertaa viikossa usean vuoden ajan ja asetelmassa vältetään keskustelun aikana katsekontaktia (potilas makaa sohvalla eikä näe analyytikkoa), mikä on omiaan vähentämään analysoitavan itsekontrollia ja edesauttaa mahdollisimman vapaata ajatusten, mielikuvien ja tunteiden esiin tuomista.

Mitä psykoterapiassa tapahtuu

Psykodynaamisessa psykoterapiassa tarkastellaan kunkin ihmisen sisäistä maailmaa, miten hän kokee itsensä, erilaiset tapahtumat elämässään ja muut ihmiset, terapeutti mukaan lukien. Usein pidämme kokemistapaamme itsestäänselvyytenä ja ainoana vaihtoehtona kokea, vaikka se tuottaisikin kärsimystä tai vaikuttaisi epäsuotuisasti elämäämme. Psykoterapiassa potilaalle pyritään tarjoamaan suotuisa ”ilmasto” tunnistaa ja tarkastella näitä kokemistapojaan sekä niiden takana vaikuttavia tiedostamattomia motiiveja ja syitä.
Laajentuneen ja syventyneen itsetuntemuksen seurauksena avautuu mahdollisuus kokea uudella tavalla eikä ihminen ole enää ”pakotettu” toistamaan automatisoituneita ajattelu-, kokemis- ja käyttäytymiskaavoja.

Käytännössä psykoterapiassa käydään yleensä kaksi kertaa viikossa 45 minuuttia kerrallaan usean vuoden ajan. On kuitenkin syytä painottaa terapian prosessiluonnetta eli sitä, että mielen sisältöjä muokataan myös varsinaisten tuntien ulkopuolella. Terapiatunnilla terapeutti ja potilas istuvat vastatusten ja potilas pyrkii kertomaan mahdollisimman vapaasti mielessään liikkuvista asioista, olivatpa ne miten intiimejä, ahdistavia tai kiellettyjä tahansa. Terapeutti kuuntelee potilasta yrittäen eläytyä tähän ja pyrkien tunnistamaan itsessään herääviä vasteita ja ajatuksia. Näin saadun informaation terapeutti nivoo ammatilliseen teoreettiseen tietoonsa ja kokemukseensa tarkentaen ja peilaten sitä lisäkysymyksillä sekä kannustamalla potilasta jatkamaan. Toisinaan terapian näin edetessä potilas oivaltaa itsestään aiemmin tiedostamattomia puolia, toisinaan taas terapeutti välittää ymmärryksensä potilaasta esimerkiksi tulkintojen tai empaattisen kuvauksen muodossa. Usein terapiaprosessi etenee hitaasti, pieninä paloina, eikä mitään mullistavaa oivallusta tai käännettä ole havaittavissa vaan terapiassa tapahtuvaa muutosta tavassa kokea itsensä, suhtautumista toisiin ihmisiin ja elämäntapahtumiin on tarkasteltava pidemmällä aikavälillä.

Miksi terapia kestää niin kauan ja miksi siellä pitää käydä niin usein

On selvää että monia arveluttaa terapiaa aloittaessaan ajatus sitoutumisesta pitkäksi ja tarkemmin rajaamattomaksi ajaksi. Toisaalta ajatus voi olla myös helpottava tänä tulosvastuun ja tehokkuusvaatimusten kulta-aikana.
Puhuttaessa luottamuksesta ja sen kehittymisestä psykoterapiassa ei voida pitäytyä vain vaitiolovelvollisuudesta kiinni pitämisessä vaan kyse on paljon syvemmästä. Potilaan antautuessa psykoterapeuttiseen prosessiin, hän pala palalta avaa tietoisen käsittelyn ulkopuolella olleita puoliaan. Tämä avautuminen vaatii luottamusta terapeutin kykyyn eläytyä, ymmärtää ja kunnioittaa yksilöllisyyttä ja inhimillistä kokemusmaailmaa. Prosessi on hidas, koska sen tulee tapahtua intimiteettiä ja sitä suojaavia tunteita (kuten häpeä, syyllisyys, ahdistus) kunnioittaen.
Toiseksi psykoterapian kestoa lisää ihmismielen olemus, joka työstää asioita suhteellisen hitaasti. Ajatellaan esimerkkinä vaikka läheisen menetyksestä kumpuavaa surua. Älyllisellä tasolla ymmärrämme kyllä menettäneemme hänet, mutta syvemmällä tasolla mieli ei suostu luopumaan, vaan viikosta, kuukaudesta ja jopa vuodesta toiseen menetetty palautuu pakottavasti ja kipeästi mieleen eri yhteyksissä. Jonain päivänä havahdumme kuitenkin huomaamaan että muistelusta puuttuu pakonomaisuus ja ahdistus on muuttunut kaihoisaksi muistoksi, jonka voimme palauttaa mieleen tai antaa sen mennä sieltä pois muiden asioiden tieltä. Pitkän surutyön päätteeksi menetetty läheinen on näin myös kokemuksellisesti siirretty menneisyyteen kuuluvaksi. On vaikea kuvitella, että tällaista prosessia voisi kovinkaan mainittavasti tehostaa tai nopeuttaa ulkoisilla tai älyllisillä hoitointerventioilla.
Se, että psykoterapiassa käydään yleensä vähintään kaksi kertaa viikossa, on kokemuksen sanelemaa. Kertaviikkoinen tai harvempi käyntitiheys on tarkoituksenmukainen tukea-antavissa (supportiivinen) terapioissa, jolloin ei tavoitella tietoisen mielen taustalla vaikuttavien motiivien ymmärtämistä vaan pyrkimys on ensisijaisesti ylläpitää vakaata psyykkistä tilaa. Paljastavassa psykoterapiassa, jossa pyritään ymmärtämään kokemistapojen syitä ja motiiveja ja näin tarjoamaan mahdollisuus muutokseen, kertaviikkoinen tapaamistiheys pyrkii jäämään viikon tapahtumien helposti kontrolloitavaksi raportoinniksi, jolloin ihmisyyden irrationaaliset, kontrolloimattomat puolet eivät tule psykoterapiassa tietoiseen käsittelyyn.

Kenelle psykoterapia on tarkoituksenmukainen ja mitä se edellyttää

Toisin kuin lääketieteellisissä diagnooseissa, joissa listataan oireet ja annetaan potilaalle tautiluokituksen mukainen diagnoosi, psykoterapia-arviota tehtäessä tarkastellaan potilaan sisäistä tilaa ja psyykkistä dynamiikkaa; miten ankara tai välinpitämätön hän on itseään kohtaan, miten merkittäviä ihmissuhteita hänen elämäänsä kuuluu, mitä oireet merkitsevät hänelle jne. Tällaisen arvion tekeminen vaatii aikaa sekä erityistä ammattitaitoa ja psykodynamiikan tuntemusta. Potilaan oirekuva sinänsä voi olla hyvin moninainen; masennus- tai ahdistusoireet, ihmissuhdeongelmat, erilaiset korostuneet pelot jne.
Toisinaan psykoterapeuteilla on omista lähtökohdistaan johtuvia rajoituksia potilaiden hoitamisessa. Esim. joku terapeutti ei ota hoitoonsa psykoosipotilaita tai päihdeongelmaisia tai potilaita, joiden itsemurhavaara on liian suuri. Toisinaan voi olla niin, että potilaan ja terapeutin ”kemiat” eivät yksinkertaisesti synkkaa, jolloin saattaa olla viisaampaa ohjata/hakeutua toiselle terapeutille.

Psykoterapia edellyttää potilaalta kykyä luoda luottamuksellisia ihmissuhteita ja sietää turhautumista. Hänellä täytyy olla vahva motivaatio ja kiinnostusta oman mielensä tarkasteluun. Lisäksi hänellä täytyy olla mahdollisuus, paitsi sisäisesti, myös käytännössä sitoutua ajallisesti ja taloudellisesti intensiiviseen suhteeseen useammaksi vuodeksi.

Mitä psykoterapeutilta vaaditaan

Psykoterapeuttikoulutukseen vaaditaan soveltuvaa ammatillista tutkintoa. Käytännössä psykoterapeutit ovat yleensä lääkäreitä, psykologeja tai sairaanhoitajia, mutta joukossa on myös esim. pappeja tai sosiaalityöntekijöitä.
Lisäksi psykoterapeuttikoulutukseen päästäkseen on omattava riittävästi kokemusta terapeuttisesta työskentelystä ja oltava persoonaltaan sopiva. Terapeutin tärkeimmät persoonallisuuden piirteet ovat toisen kunnioitus omana itsenään, korkea oma etiikka ja moraali sekä kiinnostus inhimilliseen kokemismaailmaan.
Psykoterapeutilta vaaditaan myös oman henkilökohtaisen psykoanalyysin tai riittävän pitkän ja intensiivisen psykoterapian läpikäymistä. Tämä siksi, että hän kykenisi mahdollisimman tarkasti erottamaan tilanteet, joissa hänen omat persoonallisuuden piirteensä ja henkilöhistoriansa uhkaavat häiritä eläytyvää kuuntelemista ja ammattimaista suhtautumista potilaaseen.

Aiemmin psykoterapeuteilla on ollut kolme eri koulutustasoa; erityistaso, ylempi erityistaso sekä vaativa erityistaso, mutta nykyisen järjestelmän mukaa koulutustasoja on enää kaksi; psykoterapeutti ja kouluttajapsykoterapeutti.  Psykoterapeuttien koulutuksissa on eroja, mutta karkeasti arvioituna psykoterapeuttikoulutus kestää noin neljä vuotta ja edellyttää vähintään 60 opintopistettä, mutta käytännössä koulutukset ovat tätä laajempia. Psykoanalyytikkokoulutus on kattavampi kuin psykoterapeuttikoulutus ja niin ollen psykoanalyytikot voivat toimia myös psykoterapeutteina.

Tutkinnon suoritettuaan terapeutti voi hakea Valvirasta (ent. Terveydenhuollon Oikeusturvakeskus) oikeutta käyttää psykoterapeutin nimikettä ja tulla näin Valviran hyväksymäksi ja valvomaksi psykoterapeutiksi.
Tämän jälkeen yksityispuolella toimivat psykoterapeutit hakevat yleensä vielä Kelan pätevyyden, jotta pääsevät hyväksytyiksi palveluntuottajiksi, mikä tarkoittaa käytännössä sitä, että potilaat voivat hakea Kela:sta korvausta ko. terapeutilta saamastaan hoidosta.

Psykoterapeuttikoulutuksen tarkemmat pääsyvaatimukset ja sisällöt löytyvät Valtioneuvoston asetuksesta 2 a §.

Miten terapiaan hakeudutaan ja mitä psykoterapia maksaa

Yleisin tapa hakeutua psykoterapiaan on, että varataan aika psykoterapeutille tai psykiatrian erikoislääkärille (= psykiatrille) joko kunnallisista palveluista tai yksityispuolelta, ja hänen kanssaan käydyn keskustelun ja arvion perusteella päätetään psykoterapiaan hakeutumisesta. Tämän jälkeen etsitään sopivalta vaikuttava terapeutti. Psykoterapeuttia voi etsiä internetistä, mutta viisainta lienee suositusten pyytäminen psykiatrilta tai psykoterapeutilta, jonka kanssa psykoterapiaan hakeutumisesta on päätetty. Kela on myös julkaissut listan hyväksymistään psykoterapeuteista (Kela käyttää termiä palveluntuottaja) osoitteessa:  https://easiointi.kela.fi/palveluntuottajahaku/.Tämän jälkeen käydään 1–3 kertaa arviokäynneillä psykoterapeutin luona ja mahdollisesti päädytään aloittamaan psykoterapiasuhde. Terapeutin hakeminen on usein voimia ja turhautumisen sietämistä kysyvä vaihe, mutta siitä huolimatta on syytä olla kriittinen, sillä psykoterapia on suuri satsaus. Kun sopimus psykoterapian aloittamisesta on tehty psykoterapeutin kanssa, voidaan psykiatrin kanssa pohtia mahdollisia taloudellisia tukia ja niiden ehtoja. Tietoa löytyy myös esim. Kelan sivuilta. On tavallista että, päätöksestä hakeutua psykoterapiaan kuluu useita kuukausia psykoterapian alkamiseen.
Kunnallisella puolella psykoterapia on edullista ellei peräti ilmaista, mutta kunnalliset resurssit tarjota intensiivistä psykoterapiaa ovat hyvin vähäiset. Kunnat tai sairaanhoitopiirit tarjovat psykoterapiaa lähinnä ostopalveluna.
Yksityisellä sektorilla psykoterapeuttien taksat ovat kuudestakympistä yli sataan euroon/terapiatunti. Terapiamaksuihin on mahdollista anoa tukea esim. Kelasta, kaupungin tai sairaanhoitopiirin varoista tai vakuutusyhtiöistä.
Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiaa 16 – 67-vuotiaille henkilöille, joiden työ- ja opiskelukyky on mielenterveyden häiriön vuoksi uhattuna (kts. tarkemmin Kelan sivut internetissä). Korvauksen määrä on psykodynaamisessa yksilöterapiassa 57,60€ terapiakäynniltä. Käytännössä potilaalle jää aina maksettavaksi terapeutin taksan ja tuen välinen summa. Kela korvaa myös vaikeavammaisten psykoterapiaa (vaativa lääkinnällinen kuntoutus), jolloin tarkoitus on lieventää mielenterveyshäiriöitä ja tukea itsenäistä selviytymistä eri elämäntilanteissa. Vaikeavammaisten psykoterapiassa Kela tekee sopimuksen hinnasta psykoterapeutin kanssa ja maksaa sen kokonaan eli tällöin ei potilaalle tule omavastuuosuutta.

Tavallisia psykoanalyyttiseen psykoterapiaan liittyviä väärinkäsityksiä ja harhaluuloja

”Terapiassa käsitellään vain lapsuutta”. Todellisuudessa psykoterapian painopiste on nykypäivässä ja siinä mitä potilas kokee tässä ja nyt. Tämän hetken kokemusten assosioituessa menneisyyteen ollaan lähempänä syitä, jotka johtivat tiettyyn tapaan kokea, mutta jos yritämme ”oikaista” suoraan menneisyyteen ilman kokemuksellista yhteyttä tähän päivään, tuloksena on vain älyllistä selittelyä, joka ei johda todelliseen ymmärrykseen ja muutoksen mahdollisuuteen. Vaikka oman kokemusmaailman tarkastelu lapsuuden kokemusten valossa lisääkin usein ymmärrystä, olisi hedelmätöntä väistää aikuisen vastuu elämästään syyttämällä lapsuutta.

”Terapeutti elää omissa maailmoissaan eikä hänellä ole todellista, elävää suhdetta potilaaseen”. Terapeutin tehtävänä on yrittää tinkimättömästi ymmärtää potilaan kokemusmaailmaa ja välittää tämä ymmärrys potilaalle. Hänen työhönsä eivät kuulu elämänohjeiden antaminen eivätkä moraaliset kannanotot. Hän pidättyy myöskin tyydyttämästä monia potilaan toiveita ja odotuksia, jolloin tie näiden tutkimiseen ja tarkasteluun pysyy auki. Ulkoinen neutraalius ja kuunteleminen ei tarkoita mykkäkoulua tai välinpitämättömyyttä.

”Psykoanalyyttinen teoria on vanhentunut ja lääketiede ja aivotutkimus ovat ajaneet siitä ohi”. Vaikka kulttuuri ja moni muu asia on muuttunut psykoanalyyttisen teorian yli 100-vuotisen historian aikana, ei ihminen pohjimmiltaan eivätkä psykologiset ilmiöt juurikaan muutu tässä ajassa. Myös psykoanalyyttinen teoria on kehittynyt, laajentunut ja tarkentunut monin tavoin. Tosin aikamme hektisyys, tehokkuusvaatimukset ja välinpitämättömyys eivät ole ongelmitta istutettavissa yhteen psykoanalyyttisen hoitokäytännön kanssa.
Psykoanalyysin suhde lääketieteeseen on aina Freudin ajoista lähtien ollut epäselvä. Tarkkaan ottaen niiden tutkimuskohde, jonka luonne määrää käytettävät menetelmät, onkin eri. Esim. aivotutkimus, johon on viime vuosina ladattu suuria odotuksia, tutkii aivojen kemiaa ja fysiologiaa käyttäen tutkimusvälineinään luonnontieteellisiä (selittäviä) metodeja, joilla saadut tulokset ovat määrällisiä. Psykoanalyysi tutkii kokevaa mieltä, mikä siis ei ole yhtä kuin aivot, käyttäen humanistisia (ymmärtäviä) metodeja ja tuottaen laadullista tietoa. Asiaa voisi kuvata se, että lääketiede tutkii asuntoa ja psykoanalyysi kotia.

”Psykoterapian myötä menettää vapauden tuntea ja ajatella kuten haluaa”. Yllä on todettu että terapeutti pidättyy työssään antamasta elämänohjeita, esittämästä moraalisia kannanottoja jne. Potilaan tiedostettua asioita itsestään, jää hänen valtaansa miten käyttää saavuttamaansa tietoa. Lisäksi on hyvä huomata, että tietonsa potilaasta terapeutti saa ennen muuta siitä, mitä potilas hänelle itsestään kertoo. Psykoterapeutti ei ole ajatustenlukija.

”Psykoterapiassa käyvät vain oikeasti hullut. Minulla on vain murheita”. Ajatuksen takana on inhimillinen huoli ettei tule kohdatuksi omana itsenään vaan tulee leimatuksi hulluksi ja menettää näin kokemuksen siitä, että oma elämä on oma. Psykoterapiassa käy ihmisiä kaikista yhteiskuntaluokista eikä terapiassa käyminen näy ulospäin.
Psykoterapeutti liittoutuu nimenomaan potilaan järkevän, itsetarkkailuun ja realiteetit huomioimaan kykenevän puolen kanssa, ja vasta tämän liiton vahvistuessa ja tullessa luotettavammaksi, voidaan enenevästi tarkastella myös persoonallisuuden irrationaalisia, tunnepitoisempia ja regressiivisempiä puolia. Mikäli terapeutin ja potilaan ei ole mahdollista luoda tällaista realiteetit huomioivaa liittoa, josta käsin analysoida kokemusmaailman muita puolia, on syytä pitäytyä paljastavan terapian sijaan tukea antavassa eli supportiivisessa terapiassa, jossa tavoitteena ei ole oirehdinnan syiden selvittäminen.
Otsikon mukaisen ajatuksen takana saattaa olla myös kokemus, ettei ole oikeutta psykoterapeuttiseen apuun. Vaikeus ottaa vastaan hyvää ja kokea positiivisiksi miellettyjä tunteita on tavallisempaa kuin äkkiseltään ajattelisi. Miksi häpeilemme ja yritämme peittää ilon ja onnen liikutustamme elokuvien loppukohtauksissa?

”Terapian käytyään ei tarvitse enää kokea ahdistusta tai suuttumusta”. Toisinaan törmää myös psykoterapian ja sen vaikutusmahdollisuuksien idealisointiin, jonka takana piilee kuvitelma siitä, että voisi tulla autetuksi ilman aitoa antautumista terapiasuhteeseen eli ”kunhan juttelen asioistani riittävän kauan, ”viisaus” laskeutuu päälleni”. Vaikka psykoanalyyttisessä psykoterapiassa onkin tietyt pelisäännöt ja reunaehdot, puuttuvat siitä kaikenlaiset ”manuaalit”, mikä lisää paitsi kokemuksellista vapautta ja hoitosuhteiden yksilöllisyyttä, myös potilaan osuutta ja vastuuta siihen millaiseksi ja miten hedelmälliseksi terapia muodostuu.
Psykoterapian avulla ei voi saavuttaa ulkoa annettua autuutta, mutta ymmärrystä itsestä ja ihmismielestä se lisää ja tarjoaa aiempaa enemmän ”välineitä” kohdata elämässä eteen tulevat haasteet.